获取验证码 提交

宝宝姓名 性别 男孩 女孩 出生日期 民族

---

出生情况 顺产 早产 剖腹产 0-3岁主要抚养人 爸爸/妈妈 爷爷/奶奶 姥爷/姥姥 其他

---

宝宝病史：如患过以下疾病，请在对应项打勾 惊厥史 传染病 急性喉炎 先天性疾病 药物过敏

---

备注信息：主要填写是否对事物有过敏反应，以及是否有什么特殊癖好 提交

爸爸姓名 爸爸学历 爸爸工作 爸爸电话

---

妈妈姓名 妈妈学历 妈妈工作 妈妈电话

---

电子邮箱 家庭住址 备注信息：备注信息：其他需要特殊说明的情况。如有家庭变故等情况，请在备注中注明主要抚养人。 提交